1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ___________________________________________________
3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания ______________________________________________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность
________________________________________________________________
и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации_____________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)____________________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ___________________________________________
8. Краткая оценка деятельности педагогического работника _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии ______________________________________________
(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического работника) соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной категории
11. Количественный состав аттестационной комиссии __________________
На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против ______
13. Примечания ___________________________________________________
________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель председателя
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Члены
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)___________________________________
Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией
__________________________
Установлена _______________ квалификационная категория сроком на
5 лет__________________________________________________________
(дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования (федерального органа исполнительной власти)
М.П.
С аттестационным листом ознакомлен (а)_________________________
(подпись педагогического работника, дата)
С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен) (согласна, не согласна)_____________________________
(расшифровка подписи) (подпись)________________
